Süt Dişlerinde Pulpa Hastalıkları Ve Komplikasyonları
a- Süt Dişi Pulpitisinin Özellikleri :
Çocukta süt dişi pulpitisi bazı özellikler göstermektedir.
-Kronikliğe doğru hızla gelişir.
-Bunun sonucu olarak sürekli diştekinden farklı bir klinik tablo gösterir. Sürekli dişlerde anatomo-patolojik olarak kesinlikle birbirlerinden ayırdedilebilen birçok dönemlere karşılık, süt dişlerinde durum böyle değildir. Hiperemiden nekroza kadar olan dönemlerin başlangıç fazları belirsiz ya da daha kısa sürelidirler. Birbirini izleyen birçok faz birbirine karışır ve klinik değerlendirmede yanılmalara yol açarlar.
Böylece, akut fenomenlerin sınırlı olmayıp, bir araya karışmaları nedeni ile klinikte daha çok kronik iltihaplı bir süt dişi pulpası ile karşılaşılır.
Bu karakterlerinden ötürü süt dişi pulpa hastalıklarının klinik şekilleri, anamnezden başlayarak çeşitli test ve muayenelerle kolayca ortaya çıkarılamazlar. Tam belirli olmayan klinik bilgilerle de histopatoloji kesinliğinde bir tanıya varmak imkansızdır.
Sürekli dişlerde ve olgunluk dönemindeki süt dişlerinde kapalı ve genişlemeyen bir pulpa kavitesi içersinde meydana gelen iltihapsal fenomenlerin klinik belirtileri, bu anatomik durum nedeni ile, organizmanın öbür organlarındakinden farklı cereyan ederler. Fakat, süt dişleride fizyolojik kök rezorpsiyonunun başladığı andan itibaren apeksin daha geniş bir şekilde açılması ile pulpa odasının kapalılık özelliği azalır ve kök pulpası daha geniş bir yüzeyle hiperemik ve aktif bir periodontal bölge ile ilişkiye geçmiş olur. Pulpa odasının hacmi hemen hemen aynı kalmasına karşılık, pulpanın direnci ve enfeksiyona karşı reaksiyon kapasitesi kök rezorpsiyonunun ilerlemesi derecesinde zayıflar. Bu andan itibaren, pulpa kronik iltihapsal fenomenlerin yerleşmesi için hazır bir duruma gelmiştir.
Bu koşullar altında, kuron ve kök pulpasında başlayan iltihap belirtileri, apeksi çevreleyen komşu dokulara doğru yayılırlar. Böylece pulpa içerisindeki fenomenlerin şiddeti ve ağrı da azalır. Bundan sonra olay, daha yavaş ve daha sessiz olarak, zaman zaman akut reaksiyonların alevlenmesiyle süregider.
Fizyolojik kök reaksiyonu ne kadar ileri dönemde ise, akut fenomenlerden kronik fenomenlere geçiş o kadar hızlı olur. Bununla birlikte, olayların akışı, enfeksiyonun şiddetine ve pulpanın o andaki savunma yeteneğine bağlıdır.
Ayrıca, akut reaksiyonlar her zaman primer olmayıp, çok zaman, önceden yerleşmiş kronik bir iltihaptan sonra sekonder olarak ortaya çıkarlar.
Süt dişi pulpitislerinin bu özelliklerinin bu özellikleri, histo-patolojinin kesşn sonuçlarına uyan klinik doğru bir tanı koymayı, sürekli dişlere oranla daha güçleştirir.
b- Pulpa İltihabının Gelişimi :
-Pulpanın çürüğe karşı ilk reaksiyonu iltihapsal olmayıp, irkiltme sonucu odontoblastlar tarafından yapılan reaksiyonel dentindir. Düzenli kanalcılar kapsayan fizyolojik sekonder dentine göre, düzenli olmaya ve az sayıda kanalcık kapsayan reaksiyonel dentin süt dişlerinde her zaman meydana gelmez. Daha çok, aşırı derecede abrazyon gösteren, ya da persiste süt dişlerinde, dentin kanalcıklarının kireçle tıkanması ile birlikte bu reaksiyonel tabakaya rastlanabilir.
-Pulpitisin ilk gerçek belirtileri, vasodilasyon ve arkasından, eksüdasyon meydana getiren venöz stasdır. Bu olaylar reversibl olup, histo-patolojik bakımından hiperemi ve subakut pulpitislerin karşılığıdırlar. Bu dönemler çoğunlukla, süt dişlerinde farkedilmeden geçerler.
-Bundan sonraki dönem akut dönemidir. Bir önceki belirtilere nötrofil ve eozinofil’lerin diapedesi eklenir; pulpitis seroza karşılığıdır.
-Daha sonra ise monosit, lenfosit ve R.E.S.’in histiositlerinin işe karışması ile gene akut pulpitis çerçevesi içersinde olan pulpitis purulenta başlar. Pulpa dokusu içersinde mikro abseler meydana gelmiştir.
-İltihap seröz ve flegmonöz karakterde olarak, kök bölgesine doğru yayılır. Savunma kuvvetleri zarara uğramış olmasına rağmen, pulpa bazen akut reaksiyonlar gösterebilir.
-Bundan sonra iltihap kronikleşir. Pulpa elemanlarının yağlı ve kireçli degeneresanslarına rastlanır. Pulpa canlılığını tümüyle yitirir ve gangren meydana gelir.
c- Pulpa İltihabının Klinik Belirtileri :
Spontane ağrıların belirlemesi, tanıyı kendiliğinden pulpitise doğru yöneltir. Termik değişmeler ve şeker, yemek sırasında kolayca bu ağrıları provoke edebilirler. Fakat pulpitis ilerledikçe, çok kez, yemeklerden sonra ve gece uyju sırasında (decibitus), organizmada fizyolojik konjestiyonun meydana geldiği sırada ortaya çıkarlar.
Hasta tarafta bir tek çürük diş varsa, sebep dişin tanısı kolaydır; fakat birçok çürüğün bir arada bulunması, ağrılı dişin saptanması için sistematik ve dikkatli bir muayeneyi gerektirir. Ayrıca, çocukta dişten dişe yayılan sinaljik ağrıların çok sık olması yanılmalara yol açabilir.
Görünüşte sessiz olan dişler, ılık su fışkırtması ya da soğutucu bir likitle (Frijet, etil klonür) teste tabi tutulmalıdır. Çocuğun güvenini daha baştan sarsacak şekilde, şiddetli ağrı uyandırmamak için fizik uyartıcıyı çok kısa süre ile uygulamasını bilmelidir.
Gangren kokusu alınsa bile, sond’la muayenede süt dişlerinde ağrı uyandırma riski ile karşılaşılacağı her zaman akılda tutulmalıdır.
Ayrı olmayan vak’alarda tanı, dişin mobilitesi, dişetinin o bölgedeki parlak kaygan görüntüsü, komşu dişlerin ve antagonistlerin fonksiyonsuzluktan ötürü kirli birhalde bulunmalarına dayanarak konulur. Bu üç belirti pulpanın parsiyel ya da total bir enfeksiyona uğramasının tanıtıdır.
d- Pulpa İltihabının Komplikasyonları :
Damarlardan zengin, genç süt diş pulpasının iltihaplanması, harap olması ve periodontal komplikasyonlar arasında geçen zamanın kısalığı dikkate alınacak olursa, süt dişi pulpasının enfeksiyona karşı kendisini pek iyi savunamadığı görülür. Böylece henüz pulpitis belirtileri ortadan kalkmadan gangren meydana gelir.
Sürekli dişte olduğu gibi, süt dişinde de pulpa gangreninin klasik komplikasyonu akut enfeksiyonlu periodontitis’tir. Hastalık diş sınırını aşar, lokal ve rengional bozukluklar; ateş yükselmesi, yüzün o bölgesinde kızartı şeklinde kendini gösteren genel bozukluklar ortaya çıkar. Çocuk ne kadar gençse bu belirtiler o kadar fazladır. Lokal olarak, hasta dişin etrafında bir pas birikintisi, bir diş etinde ödem ve konjestiyon, dişte aşırı sallantı ve yükselme, o bölgedeki ağız mukozasında anormal kırmızılık, dikey ve yatay perküsyonda duyarlık vardır.
Regional lenf ganglionları şişer. Enfeksiyon komşu bölgelere doğru yayılmaya başlar. Sürekli dişlerde enfeksiyon yayılmasının en tabii yolu kök kanalı ve yayılma bölgesi ise periapikal bölgedir. Süt dişlerinde ise durum farklıdır. Özellikle süt azılarının röntgen muayenelerinde, apikal bölgenin olaya direkt olarak katılmasının pek ender olduğu görülür. Enfeksiyonun kronikleştiği durumlarda, kökler arası septumda, sürekli dişin foliküler torbası üzerinde, sınırları belirsiz bir kemik erimesi göze çarpar. Süt azıları için özel olan bu lokalizasyon şu şekilde açıklanırdı: Süt dişi köklerinin fizyolojik rezorpsiyonu ve sürekli dişin sürmesi sırasında bu bölgede meydana gelen granülasyon dokusunun etkisi altında, bu kökler arası septum dekalsifiye olarak zayıflar ve kolayca enfeksiyona uğrar.
Fakat BRABANDT, KLEES ve WERELDS ve WİNTER KOVACK’ın çalışmaları sonucu, pulpa odası ile periodontal aralığın bifurkasyon bölgesine birleştiren pulpo-periodontal kanalların varlığının ortaya çıkarılması, enfeksiyonun bu bölgede yayılması olayına yeni bir açıklama getirmiştir. Pulpadaki enfeksiyon kök kanallarına gitmeden pulpa odasından bu ikincil kanallar yolu ile kökler arası bölgeye yayılır. WERMOT-GAUD’un son çalışmaları sürekli dişlerde pek nadir görülen bu kanallara, süt azılarında % 10 oranında rastlandığını ortaya koymuştur.
Süt azılarında kuron pulpası enfeksiyonunun bu özel yayılma şekli iki bakımdan önemlidir :
-Kuron pulpası bölgesinde gangren meydana gelmiş, hatta enfeksiyon bifurkasyon bölgesinden periodontal alana yayılmışken, aynı dişin kökler bölgesinde duyarlık daha uzun süre devam eder. Çünkü, enfeksiyonun bu direkt yolla interradiküler septum bölgesine geçişi, kök pulpasını bir süre için daha enfeksiyondan korumuş olur.
Bu anatomik özelliğin, süt azılarının endodontik tedavisinde de önemi vardır. Kök tedavisinden kaçınarak, yalnız ampütasyonla yrtinmeyi sağlar. Akut periodontitis zamanla klinik tablosunu değiştirerek kronik enfeksiyonlu periodontitis durumuna geçer. Bu durumda hasta diş bölgesinde ya da ondan oldukça uzak bir yerde, bir gingival vestibüler fistül meydana gelir. Dikey ve yatay perküyonda, bazen dişten mat bir ses alınır. Radyografi bazen, alttaki sürekli dişin perikoroner torbasının kalınlaştığını, sınırlarının belirsiz yaygın bir görüntüde olduğunu ve bir foliküler kist meydana gelmişse alttaki dişin, hatta komşu sürekli dişlerin germlerinin itildiklerini ve yer değiştirdiklerini gösterir.
Fistül varsa bilr, sık sık akut iltihapsal reaksiyonlarla alevlenmeler klinik sessizliği bozabilirler.Bu diş menşeli, kronik enfeksiyonlar uzak bölgelerde de komplikasyonlar meydana getirerek fokal enfeksiyon bakımından önemli rol oynayabilirler.
Çocuklarda fistül lokalizasyonları, süt ve sürekli dişler için ayrı ayrı özellik taşırlar. Genç sürekli dişlerin apeksleri alt çene kemiği kenarına daha yakındır ve vestibül çocuklarda daha sık olduğu için bu dişlerin apeksleri vestibül derinliğinden daha aşağıda bulunur, bu bakımdan fistülizasyon mukozadan daha deride meydana gelir.
Çocuklarda süt dişlerinin fistülleri ise, erişkinlerde olduğu gibi çoğu kez mukozaya açılırlar. Erişkinlerde vestibül derinliği dişlerin apeks bölgelerinden daha aşağı düzeyde olduklarından periapikal bölgedeki enfeksiyon, vestibül mukozasına fistülize olur. Süt dişlerinin ise hem normal olarak kök boyları kısadır, hemde fizyolojik rezorpsiyon nedeni ile daha da kısalırlar. Bu bakımdan vestibül derinliği süt apekslerinden daha aşağıdadır ve festülizasyon vestibül mukozasına doğru olur.
